Covid19陽性者の方へ

※病院勤務者及び病院実習中の学生は下記メール報告の上、附属病院の指示に従ってください


下記をコピー、info-hscｱｯﾄﾏｰｸoffice.chiba-u.jp 総合安全衛生管理機構 ナース室まで
まずはメールにて項目内容を記載してからご連絡ください。
(※内容が余儀なく変更される場合が有りますので　Ctrl+r　最新の情報に更新して下さい。)
●検査キットで自己検査された方は、検査結果と共に御自身の学生証/職員証 及び検査日時を示す時計等と一緒に撮った写真を添付して下さい。また検査キットのメーカー名を記述して下さい。
●千葉県内で受診された方でA票もしくはB票を交付された方は必要事項を記入し登録用に御自身の学生証/職員証と同一画面で撮影した写真をメールに添付してください。
●千葉県外で受診された方は受療したことがわかる抗原検査/PCR検査の結果がわかる書類、診療明細書が記載されたものと学生証/職員証を同一画面撮影した写真をメールに添付してください。

　　 　　
連絡の理由 新型コロナ陽性
本日の日付 年月日
区分（職員/学生） 　　　
所属 所属/学部等
職員/学生証番号 8ケタの英数字
氏名 氏名（フリガナ）
連絡先

電話番号
Eメールアドレス
現在の居住地（市区町村のみ）
最終入構日（登校/出勤日） ２０２３年　　月　　日
症状の有/無　※本日の体温（必須）
※有りの方は、発症日及び見られる症状をご記載ください。
（体温　℃ 症状が出た日：2023年　月　日　症状：　　 ）
病院実習の有無
病院実習中もしくは１０日以内に病院実習を予定している方は、実習期間をご記載ください。
(期間：２０２３年　　月　　日〜　　月　　日)
医療機関受診の有/無
※有りの方は受診日と医療機関名をご記載ください。
(受診日:２０２３年　　月　　日 医療機関名:クリニック名　等)
抗原検査　未実施/実施
 結果（　　）（検査日 2023年　　月　　日）
PCR検査　未実施/ 実施 結果（　　）（検査日 2023年　　月　　日）
新型コロナウィルス確定日 ２０２３年　　月　　日　
保健所等からの連絡の有/無
※有りの方は保健所などの名称をご記載ください。
(保健所等名: 　　　　　 　)
療養（待機）場所
（自宅／ホテル／病院等）		 （場所：　　　 
※保健所等に指示された期間：２０２３年　月　日〜　月　日）
加入している課外活動の有/無
※有りの方は、活動団体名及び最終活動日をご記載ください。
（課外活動団体名：　　　最終活動日２０２３年　 月　 日　）
コロナワクチン接種の有/無
何回接種済み/未接種　
最終接種日：年月日
生活環境
※独居/同居者有り/寮生活　いずれかをご記載ください。
寮生の方は、寮の名称及び何人部屋かご記載ください。
渡航歴の有/無
※有りの方は渡航先の国名をご記載ください。
（帰国日：２０２３年　　月　　日　国名：　　　 ）
自由記入欄 アレルギーの有無等　その他
ナース室
　
　　Email: 　info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp　 
　　Tel:  　　043-290-2214
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